Телефон Viber, WhatsApp: +972-54-77-51852 вс-пт, Эл. почта: info@is-med.com
Вы находитесь: Лечение в Израиле. Цены » Новости » Интересные факты » Врачебные истории

История борьбы с раком

1309
История борьбы с раком

Автор статьи: Николай Владимирович ЖУК, К.м.н., руководитель отделения лекарственного лечения опухолей ФГУ МНИОИ им. П.А. Герцена Минздрава России.

Опухоли сопровождали человека на протяжении всей его истории, однако онкология как самостоятельный раздел медицины достаточно молода. Бурное развитие этой специальности началось лишь в начале прошлого века – когда вместе с ростом продолжительности жизни значимо увеличилась и заболеваемость злокачественными опухолями. Чего же достигла онкология за этот относительно небольшой по историческим меркам отрезок времени? Что ждет ее в ближайшем будущем и ожидаема ли полная и безоговорочная победа над раком?

Погоня со скальпелем

– Сегодня очевидно, что злокачественные опухоли возникают за счет изменений в генетическом аппарате клетки, являясь «расплатой» за изменчивость генома, за возможность эволюционировать, и эта болезнь была спутником человечества на протяжении всей его истории. Однако до начала XX века опухоли были достаточно редки и не представляли интереса для исследователей, занятых изучением более насущных медицинских проблем: борьбы с инфекционными заболеваниями, последствиями военных и бытовых травм, острой хирургической патологией. Да и инструментов, позволяющих понять суть развития и прогрессии злокачественных опухолей, в руках у исследователей не было.

Они наблюдали за опухолями, описывали их «поведение», клинику болезни, строили догадки – но мало что могли сделать для понимания процесса и поиска решения проблемы.

– Получается, развитие науки о раке отставало от других областей медицины?

– В целом – да. Проблема не представлялась существенной. Когда чуть больше 100 лет назад, в 1899 г., американский хирург Roswell Park предположил, что злокачественные опухоли скоро опередят оспу, тиф и туберкулез в качестве причины смерти, его слова были восприняты медицинским сообществом как повод для насмешек. Но он оказался прав. Всего за 40 последующих лет средняя продолжительность жизни увеличилась в 1,5 раза, а смертность от инфекционных и внешних причин сократилась, люди стали доживать до развития опухолей, и они стали второй по частоте причиной смерти.

Однако появление и даже осознание проблемы далеко не всегда ведет к быстрому ее решению, особенно если она в течение длительного времени не рассматривалась как самостоятельная область медицины. Исторически проблема злокачественных опухолей была «епархией» хирургов, так как только хирургия показывала хоть какую‑то эффективность при данной патологии. Но от появления технической возможности удалить опухоль до понимания того, как ее нужно правильно лечить, – дистанция огромного размера.

– Но ведь в середине XIX века облик хирургии серьезно изменился, стал более современным…

– Да, хирургия как «общая специальность» шагнула в это время очень широко. Появились анестезия, асептика, что расширило горизонты возможностей хирургов до невиданных раньше масштабов. Грудная, брюшная хирургия перестали быть запретными областями, оттачивались навыки, создавались
научные школы.

Но онкологическая хирургия не была самостоятельной специальностью.

Огромную, хотя и двоякую роль в становлении онкологической хирургии сыграл Вильям Холстед, который в 1894 г. внедрил радикальную мастэктомию при раке молочной железы (РМЖ). С одной стороны, он одним из первых задумался об особых правилах онкологической хирургии и постарался сформулировать их, исходя из своих представлений о распространении злокачественных опухолей. С другой, к сожалению, он положил в основу своих операций неверный, хотя и казавшийся ему (и его современникам) логичным постулат. В. Холстед предполагал, что рак распространяется центрифугально от первичной опухоли к подлежащим структурам. Поэтому он стремился удалить единым блоком с опухолью (en bloc resection) как можно больше тканей, окружающих ее.

Этот принцип, получивший название «онкологическая операция», был принят и остальными хирургами того времени и распространен на опухоли других локализаций. И онкологические операции становились все радикальнее. Несмотря на то что преимущества такого подхода были подтверждены весьма слабо, хирурги стремились «догнать с ножом» все опухолевые клетки следующие 75 лет.

– Когда же знания о путях распространения опухолевых клеток стали достаточными, чтобы отказаться от попыток хирургически «вычистить» все метастазы?

– Понимание, что что‑то идет не так и, несмотря на «сверхрадикализм» хирургии, больные все равно продолжают погибать от отдаленных метастазов (лежащих далеко за пределами удаляемых тканей), пришло относительно рано. Но переломить тенденцию удалось лишь спустя десятилетия.

Почему операции недостаточно для излечения рака

В 1975 г. доктор Бернард Фишер предложил новую концепцию распространения раковых клеток, что поставило под сомнение подход В. Холстеда. Как он показал в опытах на животных, опухолевые клетки довольно рано получают доступ к лимфатическим и кровеносным сосудам и способны распространяться за пределы, доступные скальпелю хирурга, минуя этап контактного «захвата соседних территорий».

Радикальная мастэктомия по Холстеду одновременно оказалась и слишком большой операцией для маленьких опухолей, и слишком маленькой для больших, которые чаще всего уже успели дать микрометастазы.

Лучевая терапия - не панацея

Аналогичные проблемы оказались характерны и для лучевой терапии. Несмотря на то что она показала эффективность для больных, не подлежащих хирургическому лечению (лимфома Ходжкина, неоперабельные опухоли головы и шеи), по сути она все равно оставалась локальным методом лечения, воздействие которого на опухоль ограничивается шириной поля облучения и толерантностью нормальных органов и тканей, оказавшихся на пути пучка.

– Можно ли сказать, что на сегодняшний день идеологический потенциал развития хирургии и лучевой терапии в онкологии исчерпан?

– И да, и нет. С одной стороны, они остаются базисом и неотъемлемой частью лечения ранних стадий большинства солидных опухолей и продолжают совершенствоваться в техническом плане. Но в последние годы идеологически значимые достижения в этих областях немногочисленны и в большей степени связаны с сокращением объемов хирургических вмешательств, а не с их увеличением.

Хотя в некоторых областях, где достаточно сильны системные методы лечения, нашлось место и для расширения хирургических подходов. Так, относительно недавно хирургия вошла в арсенал лечения некоторых больных с диссеминированными опухолями. Хирургическое удаление метастазов (при олигометастатической болезни) позволило добиться излечения ряда больных с колоректальным раком, раком почки, остеогенной и мягкотканной саркомами. Это большой шаг вперед, так как несмотря на все успехи химиотерапии эти опухоли не могли быть излечены на этапе метастатической болезни при использовании только системного лечения.

Однако, да простят меня коллеги-хирурги и лучевые терапевты, в отношении большинства опухолей потенциал развития онкологии лежит в области системного лечения. Да, лекарственная терапия по‑прежнему не является излечивающей при большинстве солидных злокачественных новообразований. Да, «усредненные» успехи лекарственной терапии при многих опухолях исчисляются месяцами прибавки к медиане общей выживаемости. Но как только болезнь становится системной (появляются отдаленные микро- или макрометастазы), никакой хирургический радикализм не сможет контролировать отдаленные метастазы без системного лечения.

Однако для осознания этого факта требуется время. Ведь еще в 1970‑х годах онкологи, в большинстве своем хирурги, свято верящие в пользу максимального радикализма операции, очень скептически относились к химиотерапии.

Раковая клетка как мишень

– Неужели до 1970-х годов химиопрепараты вообще не применялись?

– Нет, разумеется применялись. Еще в 1940‑х годах американский патолог Сидней Фарбер впервые успешно применил антагонист фолиевой кислоты – аминоптерин для лечения детей с острым лимфобластным лейкозом, тогда же был использован и нитроген мустард для лечения лимфом.

Результаты были сенсационными для того времени – впервые было показано, что опухоль может поддаваться не только ножу хирурга и лучевой терапии, но и лекарственному лечению. Но на данном этапе это было лишь принципиальное доказательство того, что такое возможно. Достигавшиеся ремиссии были кратковременны, а токсичность лечения – высока. Кроме того, в связи с дефицитом знаний в области биологии опухолевой клетки поиск новых цитостатиков и их комбинаций велся эмпирическим путем, и ошибок было немало.

Лишь в 1950‑х годах начался активный целенаправленный поиск веществ с противо-опухолевыми свойствами. Но и тогда многие специалисты сомневались в том, что химиотерапия может дать сколько‑нибудь длительный контроль над болезнью, не говоря уже об излечении злокачественных опухолей.

В середине 1960‑х годов было доказано, что благодаря химиотерапии можно излечить некоторые лейкозы и распространенную лимфому Ходжкина. Однако настоящий успех химиотерапии обеспечили результаты исследований по адъювантной терапии РМЖ.

И хотя увеличение выживаемости при ее использовании было не столь значительным, как эффективность химиотерапии при остром лимфобластном лейкозе или лимфоме Ходжкина, но речь шла о лечении (и излечении) социально значимой болезни, поражающей сотни тысяч пациентов в год.

Успех адъювантной терапии при РМЖ открыл двери для ее внедрения и при большинстве других часто встречающихся опухолей, например при колоректальном раке. Однако лекарственная терапия опухолей не ограничилась только химиотерапией. Получив от этого метода все, что можно получить, – излечение ряда опухолей при использовании в самостоятельном режиме, увеличение доли излеченных больных при адъювантном применении, продление жизни при неизлечимых опухолях, онкологи двинулись дальше. Появились новые направления лекарственной терапии.

Целевая терапия

– Сейчас словосочетание «таргетные препараты» звучит на каждом значимом медицинском форуме. Насколько активно ведутся разработки новых лекарств с прицельным действием?

– Для начала вспомним историю разработки первого такого лекарства. В 2006 г. Брайан Друкер с коллегами опубликовали данные о долгосрочном эффекте препарата (иматиниба), действие которого направлено на уникальную молекулярную особенность хронического миелоидного лейкоза (ХМЛ). Сегодня выживаемость больных, ответивших полной молекулярной ремиссией на терапию иматинибом, сопоставима с показателями аналогичной по возрасту контрольной группы, не имеющей ХМЛ.

Интересно отметить, что паллиативная по сути терапия иматинибом «на круг» дала большую прибавку к выживаемости в популяции больных ХМЛ, чем излечивающий метод – аллогенная трансплантация костного мозга. И успех иматиниба был лишь началом: внедрение новых препаратов, которые применяются по принципу таргетности – в отобранных группах больных, имеющих характеристики опухолей, предсказывающие высокий шанс ответа на лечение, продолжает череду маленьких революций в области лекарственной терапии злокачественных новообразований.

Не только «малые молекулы» – ингибиторы тирозинкиназ, но и моноклональные антитела, направленно блокирующие экстрацеллюлярные домены важных для опухолей рецепторов, прочно вошли в нашу практику.

И сейчас уже не вызывают удивления 5‑летняя и более выживаемость больных метастатическим РМЖ, получающих эндокринотерапию и антиHER-2‑терапию, многолетняя выживаемость больных немелкоклеточным раком легкого на фоне анти-EGFRи анти-ALK-терапии, живущие годами больные гастроинтестинальными стромальными опухолями.

«Пошатнулись» даже меланома и рак почки, которые всегда считались резистентными к лекарственному лечению.

Иммунотерапия

– Однако рано или поздно опухоль вырабатывает резистентность к таргетным препаратам, требующую смены терапии. В этом свете хотелось бы задать вопрос о другом методе, потенциально способном обеспечить «пожизненный» контроль болезни. Неслучайно одними из главных достижений 2013 г. журнал Science назвал исследования, показывающие эффективность иммунотерапии при злокачественных опухолях.

-  Насколько сейчас значима иммунотерапия как метод лечения?

– Да, это своевременный вопрос, так как мы уже начали свыкаться с мыслью о том, что основной путь развития лекарственной терапии опухолей – попытка «хронизировать» заболевание за счет последовательного использования препаратов направленного действия. И во многих случаях это действительно единственный доступный и эффективный на настоящий момент вариант лечения.

Но достижения в области иммунного контроля опухолей могут значимо поменять эту парадигму в самое ближайшее время. На протяжении многих лет иммунотерапия опухолей вызывала двойственное ощущение: изобилие теоретических предпосылок, масса исследований и при этом очень ограниченные успехи вне стен лабораторий.

Формально (если не рассматривать как иммунотерапию использование моноклональных антител, больше относящихся по механизму действия все же к таргетной терапии) успехи иммунотерапии на протяжении многих лет ограничивались лишь интерфероном и интерлейкином-2 при раке почки и меланоме. Все попытки «стимулировать» и «обучать» иммунитет прекрасно работали на лабораторных животных, но не приносили пользы конкретным пациентам. До тех пор, пока не изменилось направление поиска – не стимулировать иммунитет, а снять блок распознавания «свой/чужой», позволявший опухоли избегать иммунной атаки.

Преодоление механизмов, с помощью которых опухоль распознавалась как часть организма и, соответственно, срабатывала защита от развития аутоиммунной атаки, привело к потрясающим результатам. Более четверти больных метастатической меланомой, получавших препарат с этим механизмом действия (ипилимумаб) в ранних фазах клинических исследований, живы до сих пор – на протяжении 8 лет и более.

Использование ингибиторов рецепторов программируемой смерти иммунных клеток (PD-1) свидетельствует о том, что такой подход может быть эффективен и при немелкоклеточном раке легкого. Мне кажется, что эти данные могут в ближайшее время значимо изменить подходы к противо‑ опухолевому лечению в целом, несколь‑ ко потеснив таргетную терапию.

Генетический ключ к опухоли

– Мы видим, что ключевые открытия в противораковой терапии были сделаны за последние два-три десятилетия. Как внедрение этих достижений сказалось на выживаемости онкологических больных?

– Эффект от разработанных недавно методов лечения будет возрастать еще длительное время. Большинство современных достижений являются результатами широкого внедрения относительно «старых» технологий. Поэтому предсказать эффект от недавних открытий, например в молекулярной онкологии, очень сложно. И это хорошо демонстрируется достижениями эпохи химиотерапии.

Несмотря на то что вклад отдельных цитостатиков и режимов в выживаемость больных распространенными опухолями нельзя было назвать драматическим в отношении абсолютной прибавки (зачастую выживаемость изменялась на 3–5 % или несколько месяцев медианы), суммарное увеличение оказалось более чем значимым.

Например, в 1944– 1954 гг. 10‑летняя выживаемость больных РМЖ с метастазами в регионарных лимфатических узлах составляла 16 %, а в 1995–2004 гг. – уже 74 %.

Лечить рак нужно не в России?

- Россия: догонять или копировать? – Каковы перспективы российской онкологии?

– Россия, к сожалению, сейчас является лишь потребителем зарубежных данных, методик и препаратов, при этом уровень потребления недостаточен для получения результатов, сопоставимых с зарубежными. А масштаб проблем отнюдь не меньше, чем в западных странах: по данным МНИОИ им. П.А. Герцена, за 2011 г. в стране злокачественными опухолями заболело 522 410 человек, умерло – 289 535. При этом суммарный бюджет всего здравоохранения в России примерно в 7 раз меньше, чем выделяется в США только на онкологию.

В таких условиях нужно особенное внимание обратить на распределение средств. Сейчас явным приоритетом пользуются «профилактические» программы расходования денег: ранняя диагностика, скрининг. Однако не стоит забывать, что без последующего адекватного лечения ни скрининг, ни ранняя диагностика не позволят значимо изменить ситуацию.

Да и сами методики скрининга далеко не совершенны и существуют не для всех опухолей.

Необходимо помнить и о другом (что, если честно, часто «опускается» при оценке эффективности «профилактических» мер в нашей стране): конечной целью скрининга является увеличение выживаемости (или хотя бы снижение расходов на лечение), а не факт постановки диагноза (даже на ранней стадии).

– Значит, нужно просто копировать зарубежные технологии и препараты?

– Да, нам есть куда стремиться. Например, если в США от РМЖ погибает лишь каждая десятая из заболевших женщин, в РФ – каждая вторая. То есть, просто скопировав зарубежный опыт (подняв результативность лечения до уровня США), мы могли бы спасти большую часть из 25 тыс. женщин, ежегодно умирающих от этого заболевания.

В количественном исчислении это сопоставимо с почти 100 % предотвращением смертей от дорожно-транспортных происшествий.

Но у нас есть шанс не только заниматься копированием чужих достижений. Российская наука способна внести и свой вклад в готовящийся качественный скачок мировой онкологии, обусловленный бурным накоплением знаний о биологии опухолевой клетки и механизмов противоопухолевой терапии.

Все подготовительные шаги в этой области уже сделаны за нас – разработаны технологии исследований, есть оборудование, реактивы. Достаточно лишь приложить к этим инструментам свои идеи. Главное, чтобы такая задача была поставлена и поддержана на уровне людей, принимающих решения. Плоды открытий и профилактики

– А что в отношении профилактики, ведь хорошо известно, что болезнь легче предотвратить, чем лечить?

– Да, теоретически это так. Вопрос в том, обладаем ли мы достаточным уровнем инструментов для предотвращения онкологических заболеваний. Причем инструментов не только медицинских, но и «политических». Здесь никуда не деться без поддержки СМИ, правительственных и неправительственных организаций – нужно доносить информацию до людей, формировать правильные представления о болезни и способах ее предотвращения.

При кажущейся дешевизне это весьма затратная область деятельности – чтобы внедрить или адаптировать какой‑то метод в масштабах всей страны, необходимо иметь четкое подтверждение его эффективности. На сегодняшний день лишь три вида профилактики принесли ощутимую пользу или позволяют рассчитывать на эффект в будущем – это борьба с курением, вакцинопрофилактика рака шейки матки и химиопрофилактика РМЖ.

Очень важны и знания о канцерогенном действии веществ и излучений, но для того, чтобы исключить их воздействие на людей, усилий одних врачей недостаточно. Необходимо внимание и поддержка со стороны общества и государства.

– Как боролись за общественное мнение американские онкологи, чьи сегодняшние преемники могут похвастаться значительными успехами?

– Да, без общественного признания проблемы рака исследования вели бы лишь упорные одиночки. В 1907 г. врачи-энтузиасты основали первую онкологическую ассоциацию в США (American Association for Cancer Research). Им потребовалось 30 лет работы с прессой, общественными организациями и поисков лобби для того, чтобы в 1937 г. президент Рузвельт подписал акт о создании Национального института рака. В начале 1980‑х годов почти четверть средств, выделенных для национальных институтов здравоохранения, получал Институт рака. Современные достижения – плоды открытий, сделанных как раз на эти деньги.

 


Позвоните нам бесплатно
через Viber или WhatsApp!

Прайс на лечение в Израиле

Отправьте ваши выписки на имейл info@is-med.com и получите персональную программу лечения в Израиле с расценками частной и государственной клиники, либо оставьте ваши контактные данные и мы перезвоним вам.

Выбор клиники и врача - за вами!

Заказ обратного звонка

Ваш имейл

Ваши телефоны

Ваше имя





рейтинг статьи: 0 0.0 0

Дополнительная информация:

Автор:
Вы находитесь: Лечение в Израиле. Цены » Новости » Интересные факты » Врачебные истории » История борьбы с раком
Задайте ваш вопрос!
Всего комментариев: 0
avatar