Телефон Viber, WhatsApp: +972-54-77-51852 вс-пт, Эл. почта: info@is-med.com
Вы находитесь: Лечение в Израиле. Цены » Новости » Заболевания » Онкология

Гранулезноклеточные опухоли яичников: ДИАГНОСТИКА, ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА И ЛЕЧЕНИЕ

21578
Гранулезоклеточные опухоли (ГКО) являются самыми частыми среди гормонопродуцирующих новообразований яичников и составляют, по данным разных авторов, 2–7,5% всех опухолей яичников (5–10% злокачественных опухолей). Они относятся к новообразованиям полового тяжа яичников и входят в состав группы гранулезо-стромальноклеточных опухолей. В 1977 году R.E. Scully выделены два типа ГКО – взрослый (ГКОВТ) и ювенильный (ГКОЮТ). В 1995 году это нашло свое отражение в Международной гистологической классификации опухолей ВОЗ №9 (1973).

ГКО продуцируют ряд стероидных (эстрогены, реже – прогестерон и андрогены) и гликопротеидных (ингибин, мюллеровская ингибирующая субстанция) гормонов, что обусловливает яркую клиническую картину заболевания.

Гранулезоклеточные опухоли яичников. Клинико-морфологические особенности

 Гранулезоклеточные опухоли взрослого типа составляют около 95% всех ГКО. Эти новообразования чаще наблюдаются в пери- и постменопаузе (в возрасте 40–60 лет), чем в репродуктивном периоде, и очень редко отмечаются у девушек пубертатного возраста (1%). В современных источниках ГКОВТ, как правило, именуются новообразованиями «низкой степени злокачественности». Действительно, благодаря клиническим проявлениям гормональной активности и медленным темпам роста, опухоли этого гистотипа в большинстве случаев (60–90%) выявляют в I стадии

При первичнораспространенном процессе, как правило, отмечается поражение париетальной и висцеральной брюшины, большого сальника, регионарных лимфатических узлов, реже – гематогенные метастазы (поражение печени, легких, головного мозга). Кроме того, для ГКОВТ характерна склонность к позднему возникновению рецидивов и метастазов: 1/3 рецидивов возникают в срок до 5 лет после оперативного вмешательства, остальные – позднее.

Некоторые авторы отмечают отсутствие инфильтрирующего роста у рецидивов и метастазов ГКО. Как правило, это инкапсулированные образования, не врастающие в стенку соседних органов, медленно увеличивающиеся и поэтому доступные хирургическому удалению. ГКОВТ метастазирует чаще всего имплантационно, реже – лимфогенно и гематогенно. Гранулезоклеточные опухоли ювенильного типа составляют около 5% всех ГКО яичников. По данным R.H. Young и R.E. Scully 85–97% опухолей подобного строения встречаются в возрасте до 30 лет. Около 90% ГКОЮТ диагностируются в I стадии. При наличии экстраовариального распространения опухоли, поражается, как правило, париетальная и висцеральная брюшина, гематогенные метастазы редки.

Морфологически ювенильные опухоли яичников имеют более анаплазированный вид, чем новообразования взрослого типа, однако, несмотря на это, в подавляющем большинстве случаев отличаются благополучным течением. Агрессивное течение заболевания отмечается редко, приблизительно в 5–8% наблюдений. В этих случаях ювенильные опухоли протекают более злокачественно, чем ГКОВТ: рецидивы возникают в первые 2–3 года после операции, отмечается бурная диссеминация процесса. Гранулезоклеточные опухоли яичников обоих типов являются новообразованиями с различным течением и прогнозом, требующими разного клинического подхода при их лечении.

Особенности диагностики гранулезоклеточной опухоли яичников

Сывороточные маркеры гранулезоклеточной опухоли яичников Ингибины – семейство гликопротеидных гормонов яичников и плаценты, которые избирательно подавляют секрецию фолликуло-стимулирующего гормона (ФСГ) гипофизом. Представляют собой димеры α-субъединицы и одной из двух β-субъединиц (А и В) . В крови менопаузальных или кастрированных женщин уровни ингибина практически неопределимы или крайне низки (<5 пг/мл), что определяет его высокую специфичность как опухолевого маркера. У женщин репродуктивного возраста концентрации игибина в крови колеблются в зависимости от фазы менструального цикла, достигая максимума в овуляторную и раннюю лютеиновую фазы.

В настоящее время для определения уровня сывороточного ингибина используется иммуноферментный анализ. По данным разных исследователей, при первичной гранулезоклеточной опухоли ингибин А повышается в 67–77% случаев, ингибин В – в 89–100% наблюдений. По данным C.H. Mom et al. (2007), при рецидивах ГКО концентрации сывороточных ингибинов А и В были повышены в 58 и 85% случаев соответственно. Мюллеровская ингибирующая субстанция (МИС) – гликопротеидный гонадный гормон, который в норме продуцируется пренатально у плодов мужского пола, влияя на регрессию мюллеровских каналов, постнатально – клетками Сертолли яичек и гранулезными клетками яичников.

Ингибирующая субстанция Мюллера не определяется в сыворотке крови женщин до наступления половой зрелости и в постменопаузе. Уровни МИС в сыворотке крови женщин репродуктивного периода в норме не превышают 5 нг/мл. Повышение МИС отмечается при ГКО яичников более чем в 70% наблюдений [50; 62; 71]. Этот маркер удобен для диагностики ГКО у пациенток репродуктивного возраста, а также для проведения мониторинга после органосохраняющих операций. В качестве маркеров ГКО помимо ингибина могут быть использованы эстрогены. Повышение их уровня в сыворотке регистрируется при ГКО более чем в 80% случаев.

Применение отчасти ограничивается вариабельностью содержания половых гормонов в сыворотке крови женщин в репродуктивном периоде и пременопаузе. При манифестации заболевания, сопровождающейся вирильным синдромом, в качестве сывороточных маркеров могут быть использованы андрогены. Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) также может быть применен для диагностики и мониторинга ГКО яичников в комплексе с вышеперечисленными маркерами. По механизму отрицательной обратной связи эстрогены, продуцируемые опухолью, уменьшают секрецию ФСГ гипофизом . В то же время высокие уровни ингибина, возникающее при ГКО (Гранулезоклеточные опухоли яичников) и ее рецидивах, негативно коррелируют с содержанием ФСГ в сыворотке крови пациенток .

Данная зависимость четко прослеживается в постменопаузе и у пациенток после двусторонней аднексэктомии, когда исходно имеют место высокие уровни гонадотропинов. СА,125 не является специфическим маркером ГКО (Гранулезоклеточные опухоли яичников) , однако его использование может быть полезно при проведении дифференциального диагноза на дооперационном этапе. Гистологический диагноз гранулезоклеточной опухоли яичников в ряде случаев сложен, требует высокой квалификации морфолога.

Клиницисту для суждения о прогнозе ГКО и выработки адекватной лечебной тактики необходимо получить от морфолога следующие характеристики новообразования:
% гистологический вариант ГКО яичников (взрослого или ювенильного типов);
% степень дифференцировки опухоли (высокая, промежуточная и низкая при ГКОВТ; для ГКОЮТ признака «степень дифференцировки опухоли» не существует);
% степень ядерной атипии (слабая, умеренная, выраженная);
% митотическая активность (в 50 участках с подсчетом среднего числа митозов в 10 полях зрения (увеличение микроскопа: объектив 40x, окуляр 10x);
% выраженность некротических изменений в ткани опухоли (%);
% наличие сосудистой инвазии и опухолевых эмболов в сосудах

 Гранулезоклеточные опухоли яичников. Лечение

 Как правило, при ГКО (Гранулезоклеточные опухоли яичников) первый и основной метод лечения – хирургический. Последнее продиктовано подавляющим количеством ранних стадий при данном типе неоплазий, оппонирующим характером роста метастазов и рецидивов. Кроме того, операция позволяет получить максимум диагностической информации для планирования дальнейшей тактики. Хирургическое лечение гранулезоклеточных опухолей яичников I стадии Гранулезоклеточные опухоли взрослого типа Адекватный объем хирургического вмешательства при ГКОВТ I клинической стадии – экстирпация матки с придатками и процедура хирургического стадирования. Для хирургического стадирования выполняют срединный разрез передней брюшной стенки, что позволяет осмотреть всю брюшную полость. Асцитическую жидкость аспирируют для цитологического исследования.

При отсутствии асцита выполняют смывы с брюшины малого таза и латеральных каналов. Все отделы брюшной полости, включая подди-афрагмальное пространство, сальник, тонкую и толстую кишку и их брыжейку, поверхность париетальной и висцеральной брюшины, забрюшинное пространство тщательно и методично осматривают; все подозрительные участки подвергают биопсии. Даже если срочное гистологическое исследование не подтвердило наличия метастазов, удаляют большой сальник и выполняют биопсию брюшины боковых поверхностей малого таза, прямокишечно-маточного углубления, мочевого пузыря, латеральных каналов и диафрагмы. Кроме того, иссекают подозрительные в отношении злокачественного поражения лимфоузлы и отправляют их на срочное гистологическое исследование. При отрицательном результате этого исследования выполняют тазовую и парааортальную лимфаденэктомию, чтобы выявить микрометастазы [17; 27; 31]. У молодых пациенток, страдающих ГКОВТ, нередко возникает вопрос о сохранении репродуктивной функции. В нашей серии наблюдений в 6 из 10 (60%) случаев ГКОВТ I стадии после односторонней аднексэктомии в последующем возникли рецидивы. Если объем операции при ГКОВТ первой стадии изначально со% ответствовал экстирпации или надвлагалищной ампутации матки с придатками с/без резекции большого сальника (n=60), рецидивы возникли в 13 (21,7%) наблюдениях. Разница в частоте возни% кновения возврата заболевания между группами больных статистически значима (р<0,05) . Вопрос об органосохраняющей операции должен решаться индивидуально, на основании всесторонней оценки факторов риска.

Окончательно возможность органосохраняющего лечения определяется интраоперационно. Объем хирургического вмешательства должен складываться из аднексэктомии на стороне поражения, резекции контралатерального яичника и процедуры хирургического стадирования. Учитывая сроки возникновения рецидивов, целесообразно рекомендовать 2–3 летний период наблюдения перед планируемой беременностью. Перед отменой контрацепции необходимо провести комплексное обследование пациентки вплоть до диагностической лапароскопии. Гранулезоклеточные опухоли ювенильного типа Достаточным объемом операции при ГКОЮТ I стадии является аднексэктомия на стороне поражения и выполнение хирургического стадирования.

Двусторонние ГКОЮТ встречаются крайне редко (не более чем в 2% случаев). Биопсию контралатерального яичника следует производить при сомнении в его интактности с обязательным срочным гистологическим исследованием биоптата. Послеоперационная адъювантная терапия Гранулезоклеточные опухоли взрослого типа Разумный, на наш взгляд, подход к послеоперационному профилактическому этапу лечения у пациенток, страдающих ГКОВТ, (Гранулезоклеточные опухоли яичников) – избирательное проведение химиотерапии (ХТ). Учитывая то, что при использовании только хирургического метода после радикальных операций рецидивы возникают не более чем в 40% наблюдений, резонно предложить использование адъювантного лекарственного лечения у пациенток с высоким риском возникновения рецидивов, а в случаях с низким риском прогрессирования воздержаться от профилактической терапии.

Для индивидуального прогноза течения ГКОВТ и решения вопроса о необходимости адъювантного лечения мы предлагаем применять приведенное выше решающее правило (см. «Факторы прогноза»). Это позволит, с одной стороны, добиться снижения количества рецидивов ГКОВТ, с другой – избавит значительное количество пациенток от тяжелых побочных эффектов, с которыми сопряжено проведение второго этапа терапии. Гранулезоклеточные опухоли ювенильного типа При отсутствии экстраовариального распространения ГКОЮТ (I стадия) достаточным объемом лечебных мероприятий является операция. При II–IV стадиях заболевания обязательна послеоперационная химиотерапия Лечение распространенных гранулезоклеточных опухолей яичников и их рецидивов Гранулезоклеточные опухоли взрослого типа Хирургическое лечение При экстраовариальном распространении ГКОВТ (II–IV стадии) необходимо стремиться к радикальности удаления опухоли, прибегая к комбинированным вмешательствам в зависимости от локализации метастатических очагов, так как наличие остаточ% ной опухоли резко ухудшает результаты лечения. При рецидивных и метастатических ГКОВТ, благодаря их склонности к медленному оппонирующему росту, с успехом применяются повторные операции. Иногда только оперативное удаление рецидива или солитарного метастаза способно обеспечить длительную ремиссию.

Гранулезоклеточные опухоли яичников. Химиотерапия

 По данным разных авторов режимы в которых используется цисплатин, эффективны при ГКОВТ в 47–83% случаев. По мнению N. Colombo (2007) и V.M. Abeler (2007) предпочтителен режим BEP. Единственное исследование J. Brown et al. (2005) посвящено эффективности таксанов при опухолях стромы – полового тяжа яичников. По 11 пациенток получали BEP или таксаны по поводу первичной опухоли стромы полового тяжа. В каждой группе эффект был отмечен у 9 (82%) больных. Среди больных, получавших лечение по поводу рецидивов (n=47), число ответов было выше при использовании режима ВЕР (70%), чем при применении таксанов (37%), но разница не достигла статистической значимости. При лечении рецидивов не было существенной разницы между числом ответов на ХТ в группе BEP (70%) и в группе таксанов с цисплатином (62%), по числу ответов на лечение и безрецидивной выживаемости. Наличие платины в таксансодержащих режимах коррелировало с эффективностью ХТ. Авторы заключают, что таксаны демонстрируют активность при опухолях стромы полового тяжа яичников и могут быть менее токсичны, чем BEP.

Обобщая данные литературы, при ГКОВТ, ее рецидивах, а также в качестве адъювантных режимов возможно применение схем: блеомицин-этопозид-цисплатин (ВЕР), цисплатинвин бластин блеомицин (PVB), циклофосфан доксорубицинцис платин (САР), паклитакселцисплатин (TP). Лучевая терапия Лучевая терапия является вариантом лечения, рассматриваемым, как правило, при локализованных рецидивах или метастазахГКОВТ, недоступных хирургическому удалению; лучевой метод может быть применен также после удаления локального рецидива или солитарного метастаза адъювантно, при наличии остаточной опухоли или при противопоказаниях к проведению химиотерапии. У больных с иноперабельной или остаточной опухолью эффективность лучевой терапии составляет, по данным разных авторов, около 50%. Эндокринная терапия Традиционно этот метод терапии используется в качестве паллиативной меры, когда уже исчерпаны возможности хирургического, химиотерапевтического и лучевого лечения. На современном этапе представляют интерес попытки использования для ле% чения ГКОВТ прогестагенов, аналогов гонадотропин-рилизинг гормонов, ингибиторов ароматазы .

Вопрос о выборе гормонотерапии при ГКО (Гранулезоклеточные опухоли яичников) целесообразно решать в зависимости от рецепторного статуса опухоли (рецепторы стероидных гормонов, гонадотропинов), учитывая при этом наличие/отсутствие функционирующего яичника (после органо-сохраняющих операций) . Значительное количество ГКОВТ обладают позитивным рецепторным статусом и низкой пролиферативной активностью, что делает целесообразным более широкое использование эндокринной терапии и даже применение ее в качестве адъювантного метода. Однако клинических исследований по этому поводу пока не проведено. Гранулезоклеточные опухоли ювенильного типа Хирургическое лечение Экстраовариальное распространение ГКОЮТ ассоциировано с агрессивным течением болезни и отмечается приблизительно в 5% случаев. J.L. Powell et al. (2001) считают, что при экстра-овариальном распространении ГКОЮТ матка и контралатеральный яичник при отсутствии их метастатического поражения могут быть сохранены. Это утверждение авторы подкрепляют собственным наблюдением за 17-летней пациенткой, которой при IIIС стадии заболевания была выполнена правосторонняя сальпингоофорэктомия, удалены множественные абдоминальные метастазы. В послеоперационном периоде было проведено 6 курсов химиотерапии (карбоплатинэтопозид).

Через 13 мес. был отмечен возврат заболевания в виде метастазов в печень и ворота селезенки. Было произведено удаление метастатических очагов, после чего пациентка получила 6 курсов химиотерапии таксолом и блеомицином. Через 44 мес. полной ремиссии пациентка родила нормального мальчика весом 2335 гр. При ревизии брюшной полости во время кесарева сечения не было выявлено признаков заболевания. Пациенткам с поздними стадиями ГКОЮТ, по мнению авторов, должны выполняться циторедуктивные хирургические вмешательства с максимально возможным удалением опухоли и метастатических очагов. Объем операции должен складываться из односторонней оофорэктомии или аденксэктомии, тотальной оментэктомии, удаления метастазов с поверхности париетальной и висцеральной брюшины, тазовой и парааортальной лимфаденэктомии и перитонеальной цитологии. Полихимиотерапия должна быть начата сразу после операции.

Указанная хирургическая тактика при ГКОЮТ (Гранулезоклеточные опухоли яичников) должна применяться взвешенно, в избранных случаях. При вовлечении в процесс матки и контралатеральных придатков показаны стандартные объемы операции, принятые для распространенных злокачественных опухолей яичников. Химиотерапия и лучевая терапия Сведения по поводу лечения диссеминированных (II–IV стадии) ГКОЮТ, а также их рецидивов и метастазов ограничиваются описаниями единичных наблюдений. J.L. Powell et al. (2001) отмечают, что для этих пациенток не выработано химиотерапевтических режимов выбора . Заслуживает особого внимания исследование D.T. Schneider et al. (2002). Авторы обобщили данные о лечении 7 пациенток с экстраовариальным распространением ГКОЮТ (IIС–IIIC стадии). Все больные были оперированы первым этапом (причем только у двух больных не оставлено визуально-определяемой опухоли) и получили 4–6 курсов адъювантной трехкомпонентной химиотерапии с включением цисплатина, аналогично режимам, применяемым при злокачественных герминогенных опухолях (BEP). Одной больной с большой опухолью и множественными перитонеальными метастазами дополнительно было проведено облучение брюшной полости (СОД 40 Гр).

Во всех случаях удалось добиться полной клинической ремиссии. 4 из 7 пациенток живут без признаков заболевания после операции в течение 15 и 111 мес. наблюдения. У 1 пациентки развилась метахронная опухоль контралатерального яичника через 126 мес. наблюдения. Больная жива, но продолжает терапию рецидива второго заболевания. Еще у 1 больной возник рецидив через 12 мес. после лечения, но удалось достигнуть полной ремиссии с помощью химиотерапии, включающей цисплатин. Наблюдение продолжается 4 мес. У 1 пациентки отмечена полная клиническая ремиссия после описанного комбинированного лечения, но возни% кло прогрессирование в виде диффузного поражения брюшины и асцита, пациентка умерла от прогрессирования заболевания. Таким образом, 6 из 7 больных живут в среднем 47 (15-138) мес. Лучевой метод может быть использован как одна из составляющих комплексного лечения либо паллиативно.


Позвоните нам бесплатно
через Viber или WhatsApp!

Прайс на лечение в Израиле

Отправьте ваши выписки на имейл info@is-med.com и получите персональную программу лечения в Израиле с расценками частной и государственной клиники, либо оставьте ваши контактные данные и мы перезвоним вам.

Выбор клиники и врача - за вами!

Заказ обратного звонка

Ваш имейл

Ваши телефоны

Ваше имя





рейтинг статьи: 1 5.0 5

Дополнительная информация:

Автор:
Вы находитесь: Лечение в Израиле. Цены » Новости » Заболевания » Онкология » Гранулезноклеточные опухоли яичников: ДИАГНОСТИКА, ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА И ЛЕЧЕНИЕ
Задайте ваш вопрос!
Всего комментариев: 0
avatar