Телефон Viber, WhatsApp: +972-54-77-51852 вс-пт, Эл. почта: info@is-med.com
Вы находитесь: Лечение в Израиле. Цены » Новости » Заболевания » Онкология

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ В ОНКОЛОГИИ

8663
ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ В ОНКОЛОГИИ

ОСЛОЖНЕНИЯ ТЕРАПИИ БИСФОСФОНАТАМИ

Злокачественные опухоли часто метастазируют в кости. Старый совет наших учителей актуален и сегодня: «Если у женщины, ранее прооперированной по поводу рака молочной железы, появились боли в костях, не надейся на остеохондроз, ищи метастазы».

Наиболее часто поражение костей наблюдается при миеломной болезни (95–100%), раке молочной железы (65–75%), раке предстательной железы (65–75%). Несколько реже метастазируют в кости рак щитовидной железы (60%), мочевого пузыря (40%), немелкоклеточный рак легкого (30–40%), опухоли почек (20–25%), меланома (15–45%).

Мучительные боли в костях, патологические переломы, гиперкальциемия в значительной степени ответственны за тяжесть состояния этих больных. Пациенты с метастазами в кости нуждаются в многоступенчатой противоболевой терапии, включающей опиоиды. Остеолитические метастазы могут быть локальными
или имеет место генерализованный остеолиз, развивающийся вследствие эктопической продукции гормонов (в первую очередь, паратгормона) некоторыми сkолидными опухолями.

Ремоделирование костей – это динамический процесс постоянного разрушения и восстановления костной ткани на уровне остеона. Под влиянием остеокласт-дифференцирующего фактора (ODF) и фактора стимуляции колоний макрофагов (MCSF) преостеокласты (клетки из макрофаго/моноцитарного ряда) соединяются, образуя большие многоядерные остеокласты. В фазу резорбции многоядерные остеокласты разрушают участок костной ткани. Затем следует фаза инверсии. Через некоторый промежуток времени происходит преобразование преостеобластов (клетки из макрофаго/моноцитарного ряда) в остеобласты. В фазу восстановления
остеобласты образуют остеоидную ткань (матрикс), которая затем минерализуется (кальций в виде гидроксиапатита). Остеобласты в конце фазы формирования преобразуются в выстилающие клетки (контурные клетки, распластанные клетки), закрывающие поверхность эндоста, и остеоциты.

Нормальная продолжительность полного цикла 3–4 мес. Микротравмы и появление прерывистости слоя выстилающих клеток являются также пусковым сигналом
процесса ремоделирования. У взрослого человека одномоментно ремоделированию подвергается 10–15% костной ткани. В данном процессе участвует целый ряд гормонов, цитокинов, факторов роста. Так, общеизвестной является роль эстрогенов в сдерживании остеокластогенеза путем торможения синтеза остеокласт-дифференцирующего фактора (ODF). Падение концентрации эстрогенов в крови у женщин в менопаузе приводит к усилению костной резорбции, остеопорозу.

Остеолитические метастазы наиболее часто поражают кости позвоночник (57–59%), таз (49%), ребра (30%), проксимальную часть бедренной кости (24%), череп (20%), проксимальную часть плечевой кости (13%).

Возможны два механизма остеолиза:

% наиболее часто вследствие повышения активности и числа остеокластов, стимулируемых клетками опухоли, вырабатывающими паратгормон, т.е. разрушение костной ткани ведется собственными нормальными клетками (характерно для рака молочной железы);

% прямое разрушение костной ткани раковыми клетками.

Осложнениями остеолитических метастазов являются боль, гиперкальциемия, деформация и патологические переломы, причем последние становятся высоко вероятными при разрушении кортикального слоя более чем на 50%.

Бифосфонаты – это группа лекарственных средств, которые благодаря способности сдерживать костную резорбцию применяются при лечении костных метастазов, остеопороза, гиперкальциемии. Бифосфонаты являются стабильным производным пирофосфата с основной молекулярной структурой:
p–c–p

Эта структура обладает высоким аффинитетом к гидроксиапатиту скелета. При внутривенном введении примерно половина дозы выводится с мочой в течение 1–3 дней, остальная часть связывается с костной тканью и затем высвобождается в течение нескольких лет в ходе ремоделирования костной ткани. Механизм действия бифосфонатов до конца не ясен. В процессе резорбции препарат захватывается остеокластами, при этом бифосфонаты нарушают обменные процессы в остеокластах, снижая их функцию, повышают частоту апоптоза остеокластов.

Наиболее часто применяемыми бифосфонатами для терапии остеолитических метастазов и гиперкальциемии являются памидронат (Аредиа), золедронат (Зомета), клодронат (Бонефос), ибандронат (Бондронат).
Бифосфонаты позволяют значительно улучшить качество жизни пациентов с метастазами в кости, уменьшить число осложнений. Хорошая переносимость и удобство введения сделали бифосфонаты очень популярными как среди онкологов, так и среди пациентов. Несмотря на высокую стоимость и неспособность увеличить продолжительность жизни, бифосфонаты обеспечивают многим пациентам с метастазами в кости надежную поддержку, помогают избежать патологических переломов, снижают необходимость лучевого и хирургического лечения костных метастазов.

Согласно рекомендациям АSCO 2003 года по назначению бифосфонатов при метастазах в кости рака молочной железы, бифосфонаты должны быть назначены при наличии рентгенологических признаков остеолитических метастазов в кости на обзорной рентгенограмме. В том случае, если при остеосцинтиграфии выявляются очаги накопления радиофармпрепарата, а при рентгенологическом исследовании изменение костей не выявлено, необходимо выполнить КТ или МРТ. При выявлении признаков разрушения кости при КТ или МРТ назначают бифосфонаты, при отсутствии признаков остеолитических метастазов при КТ или МРТ назначение бифосфонатов нецелесообразно.

Согласно рекомендациям ASCO следует продолжать введение биофосфонатов вплоть до появления признаков значительно ухудшения общего состояния пациентов (выделено автором). Таким образом, совершенно очевидно, что значительная группа больных получает бифосфонаты непрерывно в течение длительного времени, по крайней мере более одного года.

Назначение бифосфонатов в настоящее время является обыденным действием онколога при выявлении костных метастазов. На фоне токсичности химиогормонотерапии побочные действия бифосфонатов «теряются» и остаются зачастую неоцененными.

Остеонекроз нижней челюсти (ОНЧ) – редкое, но потенциально серьезное осложнение лечения бифосфонатами. При данном заболевании обычно (в 2/3 случаев) поражается нижняя челюсть, реже – верхняя челюсть или твердое небо. Описан единственный случай остеонекроза наружного слухового канала у больного миеломной болезнью, получавшего золедроновую кислоту и памидронат. Обычно на момент начала заболевания уже имеют место стоматологические проблемы или же с последнего осмотра стоматолога прошло более 6–8 недель. Предрасполагающими факторами для развития ОНЧ являются заболевания полости рта, хирургические вмешательства (например, удаление зуба), травма полости рта, периодонтит, неудовлетворительная гигиена полости рта.

Чаще больные, у которых развился ОНЧ, получали внутривенно бифосфонаты в течение длительного периода времени – от 1,5 до 3 лет. В большинстве случаев на альвеолярном отростке челюсти появлялся очаг воспаления, затем язвенный дефект, вызывающий сильную боль у большинства пациентов; при обследовании выявлялись признаки локальной инфекции. Вначале диагноз ставился клинически, затем подтверждался с помощью КТ. У ряда больных возникали патологические переломы челюсти, гнойные свищи, выходящие на кожу лица.

При консервативном лечении (минимальная хирургическая обработка, орошение циклогексидином или перекисью водорода, антибиотики, анальгетики) очаги обычно рубцевались, тем ни менее у части пациентов ОНЧ переходил в хроническую форму и приводил к осложнениям, требовавшим обширных хирургических вмешательств.

Существует ли прямая связь между бифосфонатами и ОНЧ?

Нижняя челюсть – это частое место случайной локальной травмы, особенно при стоматологических процедурах. Слизистая оболочка полости рта очень тонка, легко травмируется, при этом, особенно после ранения или инфекции, может обнажаться костная ткань альвеолярного отростка. Ингибиторы активности остеокластов
бифосфонаты могут замедлять процессы репарации в случае травмы и/или инфекции слизистой оболочки полости рта, распространяющейся на подлежащую кость. Это частично соотносится с современным пониманием механизма ремоделирования кости, согласно которому микротравма кости запускает процесс ремоделирования костной ткани, который должен начаться с фазы резорбции, а именно резорбцию и тормозят бифосфонаты.

Нижняя челюсть постоянно используется в процессе жизнедеятельности, в связи с чем характеризуется постоянно высоким уровнем обмена; бифосфонаты могут накапливаться в данной кости более интенсивно, в результате чего их концентрация в этой анатомической области оказывается более высокой, чем в других костях скелета.

Другой возможный механизм предполагает вероятный антиангиогенный эффект бифосфонатов и их влияние на функцию Т-клеток.

Роль бифосфонатов в развитии ОНЧ окончательно не ясна, поскольку имеются и другие факторы, способные повысить риск возникновения этого осложнения (химиотерапия, лучевая терапия, прием кортикостероидов). Выявлено значение суммарной дозы и продолжительности терапии бифосфонатами.
Золедроновая кислота в большей степени повышает риск развития ОНЧ, чем памидронат. Действительно, большинство сообщений об ОНЧ касается больных, получавших по поводу костных метастазов высокие дозы бифосфонатов внутривенно.
Предполагается, что имеет значение весь комплекс факторов: доза, продолжительность лечения, путь введения, сопутствующая терапия (глюкокортикоиды и иммуносупрессивные препараты), состояние ротовой полости. При лечении остеопороза пероральными бифосфонатами и лечении болезни Педжета вероятность ОНЧ значительно меньше.

Возможно, риск ОНЧ может возрастать пропорционально продолжительности терапии бифосфонатами. Ряд авторов высказывают мысль о целесообразности перерывов в лечении бифосфонатами («drug holiday») для пациентов с остеопорозом. Например, отмена бифосфонатов на 1 год после 5 лет непрерывного приема.

Понятно, что необходимы дополнительные исследования для определения риска развития ОНЧ в зависимости от дозы бифосфонатов и сроков применения.

Конечно, отказ от терапии бифосфонатами у лиц, имеющих факторы риска ОНЧ, неоправдан и может привести к прогрессированию костных метастазов, возникновению переломов, обусловленных остеопорозом, осложнениям болезни Педжета. В то же время пациенты должны быть полностью проинформированы о возможности развития ОНЧ и его клинических симптомах, а также должны быть осмотрены стоматологом до начала терапии внутривенными бифосфонатами.

Полость рта необходимо санировать. Пациент, получающий пероральные бифосфонаты, также нуждается в регулярном посещении стоматолога, он должен знать о важности обычной гигиены полости рта. Стоматолог должен быть проинформирован о том, что его пациент получает бифосфонаты.
Лицам, которым предстоит обычное стоматологическое вмешательство, прием бифосфонатов прекращать не следует. Хотя бытует мнение о том, что целесообразно временное прекращение приема бифосфонатов при необходимости хирургических вмешательств в полости рта. Несмотря на то, что период полужизни бифосфонатов в костях измеряется годами, вероятно, прекращение приема препарата уменьшит риск ОНЧ. Данный вопрос требует
дальнейшего изучения.

Для пациентов, получающих бифосфонаты по поводу метастазов рака и одновременно нуждающихся в больших стоматологических вмешательствах, обосновано продолжение терапии бифосфонатами. У лиц с остеопорозом допустимо как продолжение, так и приостановление терапии бифосфонатами до полного заживления ран после стоматологического вмешательства. Пациенты должны быть предупреждены о риске ОНЧ при выполнении больших стоматологических вмешательств, таких как хирургическая имплантация зубов. Пациенты должны обратиться к стоматологу при появлении зубной боли или боли в нижней челюсти.
Дальнейшее изучение данной проблемы требует не только проведения проспективных многоцентровых исследований, но совершенно нового уровня кооперации онкологов и стоматологов.



Позвоните нам бесплатно
через Viber или WhatsApp!

Прайс на лечение в Израиле

Отправьте ваши выписки на имейл info@is-med.com и получите персональную программу лечения в Израиле с расценками частной и государственной клиники, либо оставьте ваши контактные данные и мы перезвоним вам.

Выбор клиники и врача - за вами!

Заказ обратного звонка

Ваш имейл

Ваши телефоны

Ваше имя





рейтинг статьи: 0 0.0 0

Дополнительная информация:

Автор:
Вы находитесь: Лечение в Израиле. Цены » Новости » Заболевания » Онкология » ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ В ОНКОЛОГИИ
Задайте ваш вопрос!
Всего комментариев: 0
avatar