Телефон Viber, WhatsApp: +972-54-77-51852 вс-пт, Эл. почта: info@is-med.com
Вы находитесь: Лечение в Израиле с IS-med цены в лучших клиниках » Новости » Заболевания » Онкология

Молекулярно - генетические маркеры

6805
Генерализованные формы (раковые опухоли с метастазами) злокачественных новообразований органов брюшной полости являются актуальной проблемой современной онкологии. В зависимости от локализации опухоли, метастазы выявляются при первичном обращении в 40-50% случаев. К сожалению, распространенным является фатальный взгляд на исход заболевания у данной группы больных. Однако в ряде случаев (при метастатическом раке желудка, метастатических формах колоректального рака, не говоря уже о раке яичника) после комплексного лечения в объеме циторедуктивной операции в сочетании со стандартной химиотерапией, удается добиться длительной ремиссии и 5-летней выживаемости.

Благодаря бурному развитию в конце ХХ века молекулярной генетики и появившейся возможности оценить фенотип и генотип опухоли, многие причины наших неудач, равно как и неожиданных успехов, стали объяснимыми. Все это реализовалось в создании нового направления в онкологии, так называемой таргетной терапии, при которой лекарственный препарат воздействует на определенные локусы опухолевой клетки, ответственные за поддержание ее пролиферации.

Одним из наиболее ярких представителей таргетных препаратов является иматиниб. Появление его дало возможность в 3 раза увеличить выживаемость при метастатических формах гастроинтестнинальных стромальных опухолей (GIST) и с надеждой взглянуть на лечения сколидных метастатических опухолей. Но в данном случае мы коснемся не самой терапии Иматинибом, а на примере GIST проиллюстрируем эффективность использования молекулярно-генетических маркеров при выборе тактики лечения больного.

Как известно, иматиниб, воздействуя на тирозинкиназный рецептор CD-117 (C-Kit), блокирует и как бы выключает процесс пролиферации опухоли. Определение CD-117 дало возможность среди стромальных опухолей брюшной полости и забрюшинного пространства (лейомиосаркомы, шваномы) выделить совершенно иную нозологическую единицу - гастроинтестинальные стромальные опухоли (GIST). До этого больные лейомиосаркомой при генерализации процесса считались бесперспективными и получали лишь поддерживающую терапию, что собственно происходит до сих пор в большинстве клиник России из-за незнания, отсутствия возможности типирования GIST или отсутствия препарата.

Примером изменения тактики и результатов лечения благодаря возможности диагностики GIST является следующая история болезни. Больная Б., 33 лет, впервые обратилась в клинику с солитарным образованием в S6 правой доли печени. В анамнезе по месту житель, ства за 1 год до обращения была прооперирована по поводу опухоли тонкой кишки, осложненной непроходимостью; гистологически , "хемодектома" тонкой кишки. Выполнена правосторонняя гемиге-патэктомия; гистологически, метастазы «хемодектомы». Из-за невозможности определения CD-117, гистологический диагноз оставался прежним. Через 2 года больная поступила в клинику с метастазами в гипертрофированной правой доле. Выполнена ререзекция гипертрофированной правой доли в объеме расширенной правосторонней гемигепатэктомии. Опухоль типирована, выявлена экспрессия CD-117, установлен диагноз гастроинтестинальной стромальной опухоли. После операции начато лечение иматинибом, продолжавшееся в течение 1 года. После последнего контрольного осмотра признаков рецидива заболевания не выявлено.

Данный пример иллюстрирует не только значимость индивидуального подхода в постановке диагноза, но и эффективность комплексного подхода в виде сочетания операции с таргетной терапией, назначенной на основе определения маркера-мишени CD-117. Правильный дооперационный диагноз может существенно влиять на тактику лечения и объем хирургического вмешательства. Представленные КТ-сканы демонстрируют огромную GIST прямой кишки, занимающую весь малый таз. Удаление такой опухоли в объеме эвисцерации привело бы к инвалидизации больного. Однако дооперационное установление диагноза GIST дало возможность начать терапию иматинибом, значительно уменьшить опухоль и выполнить органосохраняющую операцию. Однако существуют резистентные к лечению опухоли, и одной из причин резистентности является мутация в экзоне Е-9 рецептора CD-117.

Так, применительно к ситуации с предыдущим больным можно сказать, что наличие данной мутации обусловило бы резистентность к лечению, и планирование лечения без мутационного анализа отсрочило бы необходимое лечение, что, безусловно, сказалось бы отрицательно на его результатах. Поэтому, опираясь на сегодняшние знания и возможности молекулярной диагностики, можно утверждать, что при GIST больших размеров с высоким риском обязательным является не только фенотипирование опухоли, но и мутационный анализ.

По сути, речь идет об индивидуализации диагностики и лечения на основе молекулярно-генетических маркеров опухоли. Следует отметить, что GIST - сравнительно редкое заболевание, поэтому использование такого подхода при раке желудка и толстой кишки представляется актуальным.

Основными целями хирургического вмешательства при метастатических формах рака выше указанных локализаций являются:
• уменьшение массы опухоли;
• улучшение качества жизни больного;
• замедление прогрессирования;

При осложненных формах опухоли (стеноз, кровотечение, паратуморозное воспаление) операция практически всегда показана и зачастую выполняется по жизненным показаниям. Хирургическое вмешательство значительно улучшает качество жизни и дает возможность проводить дальнейшее лекарственное лечение, продлевая жизнь больному. Открытым остается вопрос о показаниях и целесообразности выполнения циторедуктивных операций. Использование молекулярно-генетических маркеров чувствительности опухоли к химиотерапии и предикторов опухолевого роста в ряде случаев позволяет оценить целесообразность операции и своевременно начать оптимальное лекарственное лечение.

Толчком к внедрению данного подхода послужил анализ собственных результатов циторедуктивных операций по поводу рака желудка с различной степенью поражения брюшины канцероматозом.  Все больные в предоперационном периоде и после операции получали химиотерапию по схеме EСF. Безусловно, эти результаты нельзя назвать блестящими. В тоже время были выявлены больные, продолжительность жизни которых достигала 24 мес., в том числе 1 больной с канцероматозом Р3. Наибольшую продолжительность жизни имели больные, у которых неоадъювантная полихимиотерапия была эффективной, что характеризовалось исчезновением асцита и уменьшением канцероматоза.

Ретроспективный анализ маркеров чувствительности к химиопрепаратам (DPD, TS, ERCC-1) показал низкий уровень TS и ERCC-1 у данной группы больных, что, на наш взгляд, и объясняло эффект лечения. Учитывая то, что в группе больных с канцероматозом, не сопровождающимся нарушением качества жизни, циторедуктивная операция не увеличивает выживаемость и безрецидивный период, в дальнейшем показания к операции у этой категории больных определяли на основании данных биопсии с оценкой чувствительности опухоли к химиотерапии. Операцию выполняли лишь тем больным, у которых на основании оценки молекулярно-генетических маркеров определялась чувствительность опухоли к химиотерапии. Полихимиотерапию по схеме EСF проводили в адъювантном режиме. В настоящее время мы наблюдаем 3 больных, получивших этот режим, продолжительность жизни которых превышает 15мес.

Иллюстрацией является следующий клинический случай. Больная Р., 39 лет, при поступлении выявлена низкодифференцированная аденокарцинома тела и антрального отдела желудка с кан, цероматозом Р3. Клинически качество жизни больной практически не страдало (беспокоило лишь увеличение живота за счет асцита). Проведена молекулярно генетическая оценка маркеров чувствительности опухоли к полихимиотерапии: выявлен низкий уровень TS и ERCC-1. Выполнена циторедуктивная комбинированная расширенная гастрэктомия с гемирезекцией поджелудочной железы, перитонеу, мэктомия, овариоэктомия. Через 6 недель после операции начата химиотерапия по схеме EСF, проведены 8 курсов. Ремиссия длилась 3 года. В 2006 г. диагностирован рецидив заболевания, который удалось стабилизировать с помощью второй линии химиотерапии с использованием Таксотера и 5-фторурацила. В общей сложности больная живет после операции 5 лет.

Нами анализировались маркеры DPD, TS, ТР и ERCC-1; перспективным представляется также диагностика HER-2/ErBB2 и определение маркера чувствительности к таксанам. Актуальным является вопрос о тактике лечения при метастатическом колоректальном раке. Благодаря достижениям хирургической техники и анестезиологии, обширные резекции печени стали стандартной операцией при ее вторичном поражении. 5-летняя выживаемость больных после резекции печении по поводу метастазов колоректального рака достигает 60%.

Существуют следующие клинико-морфологические прогностические критерии при поражениях печени:
• количество метастазов >3;
• наличие внепеченочных метастазов;
• размер метастаза >5 см
• низкая дифференцировка опухоли;
• наличие метастазов в лимфоузлах;
• РЭА >60 нг/л.

Использование этих критериев позволяет оценить прогноз и показания к операции у больных колоректальным раком с метастазами в печени. Наряду с этим, определение ряда молекулярно - генетических маркеров позволяет отказаться от бесперспективных операций и спланировать оптимальное лекарственное лечение.

При колоректальном раке в настоящее время проводятся следующие молекулярно-генетические тесты:
• определение экспрессии генов DPD, TS, ТР - чувствительность опухоли к фторпиримидинам;
• определение экспрессии генов ERCC-1 - чувствительность опухоли к препаратам платины;
• определение экспрессии генов UGT1A1 - переносимость и подбор дозы иринотекана;
• амплификация онкогена EGFR - чувствительность к цетуксимабу;
• микросателлитная нестабильность и мутация генов hMLH1/hMSH2 – диагностика наследственного неполипозного рака толстой кишки.

Индивидуальный анализ выше указанных маркеров метастатической опухоли дает возможность сделать ряд очень важных выводов:
• при больших метастатических опухолях и билобарном поражении в случае отсутствия (по данным анализа) чувствительности опухоли к химиопрепаратам показания к операции сомнительны, так как после операции с высокой долей вероятности наступит прогрессирование процесса;
наличие же индивидуальных генетических признаков чувствительности опухоли к современным схемам лекарственного лечения дает определенные надежды на длительную ремиссию после резекции;
• определение маркеров наследственного рака, являющегося фактором благоприятного прогноза, позволяет высказаться в пользу выполнения резекции печени при больших метастатических опухолях и билобарном поражении;

Примером практического использования данного подхода является следующий клинический случай. Больной Т., 58 лет, поступил в клинику с диагнозом рак восходящего отдела ободочной кишки IV стадии (T3NхM1), G2, умеренно - дифференцированная аденокарцинома толстой кишки. В правой доле печени два метастаза (в S5,7) размерами 2 и 6 см соответственно. Проведено молекулярно генетическое исследование опухоли: По результатам анализа выявлена чувствительность опухоли к фторпиримидинам и препаратам платины, что говорит о перспективности лекарственной терапии и целесообразности выполнения операции. Больному выполнена циторедуктивная правосторонняя гемиколэктомия с правосторонней гемигепатэктомией S5,8. Послеоперационный период протекал без осложнений. Через 6 недель после операции начата химиотерапия по схеме FOLFOX, проведены 6 курсов. В настоящее время при сроке наблюдения после операции 12 мес. признаков рецидива заболевания нет. Таким образом, молекулярно-генетический анализ дает возможность идентифицировать фенотип и генетические особенности опухоли, что в ряде случаев кардинально меняет тактику лечения и может сказаться на исходе заболевания. Анализ молекулярно-генетических маркеров опухоли позволяет индивидуализировать лечения больного, опираясь на объективные критерии.

При генерализованных опухолях использование данного подхода позволяет осуществлять:
• выбор адекватного хирургического вмешательства;
• подбор оптимальных схем адъювантной и неоадъювантной лекарственной терапии для уменьшения опухолевой массы и выполнения адекватной операции как с точки зрения радикальности, так и с точки зрения функциональности.


Позвоните нам бесплатно
через Viber или WhatsApp!

Прайс на лечение в Израиле

Отправьте ваши выписки на имейл info@is-med.com и получите персональную программу лечения в Израиле с расценками частной и государственной клиники, либо оставьте ваши контактные данные и мы перезвоним вам.

Выбор клиники и врача - за вами!

Заказ обратного звонка

Ваш имейл

Ваши телефоны

Ваше имя





рейтинг статьи: 0 0.0 0

Дополнительная информация:

Автор:
Вы находитесь: Лечение в Израиле с IS-med цены в лучших клиниках » Новости » Заболевания » Онкология » Молекулярно - генетические маркеры
Задайте ваш вопрос!
Всего комментариев: 0
avatar